Образец будет полезен гражданам, которые хотят подать иск на больницу о возмещении вреда здоровью. Читайте также подробный материал о том, как возместить в суде вред, причиненный здоровью.
1.ИСКОВОЕ ЗАЯВЛЕНИЕ
В Московский районный суд Санкт-Петербурга
г. Санкт-Петербург, Московский пр., д. XXX
Истец: Иванов Иван Иванович
г. Санкт-Петербург, ул. Правды, д. X, кв. XX
тел.: +7(XXX)XXX-XX-XX
Ответчик: Городская больница № 33
Санкт-Петербург, Колпинский район,
Павловская улица, 16
8 (XXX) XXX-XX-XX
Цена иска: 215 000 рублей.
ИСКОВОЕ ЗАЯВЛЕНИЕ
о возмещении вреда здоровью
1 декабря 2019 года в Городской больнице № 33 произошло повреждение моего здоровья в результате ошибочного назначенного мне лекарственного препарата. На данный препарат у меня аллергия, что подтверждено выпиской из амбулаторной карты. При введении препарата у меня развился анафилактический шок, что привело к серьезному ухудшению моего общего состояния и нанесло серьезный вред здоровью.
Повреждение моего здоровья явилось результатом действия ответчика, халатного отношения к работу сотрудников Больницы № 33.
Наличие причинной связи между действиями ответчика и причиненным ущербом подтверждается результатами комплексного обследования моего здоровья и заключение экспертизы.
В результате действий персонала Больницы № 33 мной утрачена профессиональная трудоспособность на три недели, что подтверждается выпиской из медицинской карты и больничным листом.
До произошедшего случая мой трудовой заработок за двенадцать месяцев работы составлял 20 000 рублей, что подтверждается справкой о заработной плате за двенадцать месяцев, предшествующих происшествию, и расчетом среднего заработка.
Размер утраченного мною заработка, в соответствии со статьей 1086 Гражданского кодекса РФ составляет 50 000 рублей, расчет утраченного заработка прилагается.
Кроме утраченного заработка, ответчик обязан возместить мне дополнительно понесенные расходы на лечение в размере 110 000 рублей, в обоснование расходов прикладываю чеки и выписку из медицинской карты о назначении этих препаратов.
В результате действия ответчика мне причинены физические и нравственные страдания.
Моральный вред, причиненный мне действиями ответчика, я оцениваю в сумме 55 000 рублей.
Согласно ст. 333.36 Налогового кодекса РФ, истец по таким делам от уплаты госпошлины освобожден.
На основании изложенного, руководствуясь статьями 1084-1086 Гражданского кодекса РФ, статьями 131-132 Гражданского процессуального кодекса РФ,
прошу:
Взыскать с ответчика в мою пользу в счет возмещения вреда здоровью утраченный заработок в размере 50 000 руб., в счет возмещения дополнительно понесенных расходов — в размере 110 000 руб., моральный ущерб — в размере 55 000 рублей.
Перечень прилагаемых к заявлению документов:
- Копия искового заявления 2 экз. на 1 листе.
- Заключение медицинской экспертизы 1 экз. на 8 листах.
- Справка о наличии аллергической реакции на группы препаратов 1 экз. на 2 листах.
- Выписка из медицинской карты 1 экз. на 9 листах.
- Копия больничного листа 1 экз. на 1 листе.
- Справка о размере заработка за 12 месяцев до происшествия 1 экз. на 2 листах.
- Расчет среднего заработка за 12 месяцев до происшествия 1 экз. на 5 листах.
- Расчет утраченного заработка в результате происшествия 1 экз. на 2 листах.
- Чеки и квитанции о покупке выписанных врачом лекарств 1 экз. на 11 листах.
- Документ, подтверждающий направление иска и отсутствующих у него документов ответчику 1 экз. на 1 листе.
Подпись истца: Дата:
Иванов Иван Иванович _________________ _.__.2020 г.
Иванов Иван Иванович _________________ _.__.2020 г.